Entender as conexões é parte do tratamento

Dor na mandíbula, dificuldade para abrir a boca, cefaleia, tensão cervical, zumbido e alterações do sono podem coexistir.

Isso acontece porque a região da face não funciona de maneira isolada. Mandíbula, músculos da mastigação, articulações temporomandibulares ATMs, região cervical e sistema nervoso trabalham de forma integrada.

Por isso, uma avaliação detalhada é fundamental para identificar quais estruturas e fatores estão envolvidos em cada caso.

O que é DTM?

DTM significa Disfunção Temporomandibular.

Ela engloba alterações que podem envolver os músculos da mastigação, a articulação temporomandibular ou ambos.

De forma didática, podemos dividir os quadros em:

·         DTM MUSCULAR

O principal componente doloroso está relacionado à musculatura envolvida na mastigação e função mandibular.

O paciente pode perceber:

* Dor ou peso na face

* Sensibilidade nos músculos

* Cansaço para mastigar

* Sobrecarga na articulação, alguns estalos ou raros deslocamentos

* Sensação de mandíbula tensa

* Dor nas têmporas

* Dor que pode se espalhar para outras regiões

* Piora após períodos de apertamento ou sobrecarga

O apertamento dos dentes durante o dia pode contribuir para manter essa musculatura constantemente ativa.

·         DTM ARTICULAR

Envolve predominantemente estruturas da articulação temporomandibular (ATM).

Pode estar associada a:

* Dor localizada próxima ao ouvido

* Dor durante movimentos mandibulares

* Limitação de abertura da boca

* Travamentos

* Alterações do movimento

* Estalos ou outros ruídos articulares

Nem todo estalo significa doença, DTM ou necessidade de tratamento.

A presença de ruídos deve ser interpretada junto com dor, limitação, função e demais achados da avaliação.

·         DTM MISTA

É quando existem componentes musculares e articulares simultaneamente.

Por exemplo:

Dor muscular + dor na ATM + alteração do movimento mandibular.

É bastante importante identificar qual componente está predominando, pois isso influencia a escolha das estratégias de tratamento.

·         E O QUE É DOR OROFACIAL?

Dor orofacial é um termo amplo para dores percebidas na região da:

Face • Boca • Mandíbula • Têmporas • ATM • Estruturas relacionadas

Nem toda dor na face é causada por DTM.

Existem diferentes condições capazes de produzir dor nessa região. Por isso, quando necessário, a avaliação pode envolver diferentes profissionais da saúde.

O objetivo é compreender de onde a dor pode estar vindo e quais fatores estão contribuindo para sua manutenção.

·         CEFALEIA E DTM PODEM ESTAR RELACIONADAS?

Sim, em alguns pacientes.

A musculatura temporal, por exemplo, participa da mastigação e está localizada justamente em uma região frequentemente descrita pelos pacientes como local da “dor de cabeça”.

Algumas cefaleias podem coexistir com DTM, e determinados movimentos ou sobrecargas da musculatura mastigatória podem modificar a dor.

Mas atenção:

nem toda cefaleia/enxaqueca é causada pela DTM ou DOR OROFACIAL

Identificar corretamente o tipo de cefaleia é fundamental para definir a melhor abordagem e, quando necessário, realizar o encaminhamento adequado.

·         E O ZUMBIDO?

 Algumas pessoas com DTM , DOR OROFACIAL ou MESMO SEM DOR, SOMENTE O SINTOMA também relatam:

* Zumbido CHIADO , AGUDO, SONS EM FORMA DE GRILO E OUTROS

* Sensação de ouvido tampado

* Desconforto próximo ao ouvido

* Outros sintomas otológicos, como dor.

Existe proximidade anatômica e interação funcional entre estruturas da ATM, músculos e sistemas sensoriais.

Em alguns pacientes, o zumbido pode mudar de intensidade com movimentos da mandíbula ou do pescoço, ou com alguma alimentação, como: Café, Chocolates e Outros.

Isso não significa que todo zumbido seja causado pela DTM OU DOR OROFACIAL.

O zumbido possui diferentes possíveis origens e merece investigação adequada, principalmente quando é persistente, unilateral, pulsátil ou acompanhado de alteração auditiva. Ou não. Alguns pacientes por possuírem sobrecarga em cabeça e pescoço, alguns artigos também relatam região torácica como sintoma, comprometimento e sintomas auditivos.  

·         REFLUXO PODE INTERFERIR NESSE QUADRO?

O refluxo gastroesofágico não deve ser considerado automaticamente como causa de DTM ou DOR OROFACIAL Entretanto, pode existir uma relação indireta em alguns pacientes.

Quando ocorre refluxo, o organismo pode aumentar reflexamente a salivação e a frequência de deglutição, mecanismos que ajudam na limpeza e neutralização do ácido presente no esôfago.

Além disso, desconfortos relacionados ao refluxo podem interferir na qualidade do sono.

Em determinadas pessoas, esse contexto pode coexistir com:

maior atividade muscular + alterações do sono + apertamento + aumento da sensibilidade à dor.

Por isso, durante uma avaliação completa, condições aparentemente distantes da mandíbula também podem ser importantes.

O corpo funciona de maneira integrada.

Tratar somente o local onde dói nem sempre significa tratar todos os fatores envolvidos na dor.

·         SONO: UMA PARTE FUNDAMENTAL EXCENCIAL NO TRATAMENTO DE CABEÇA E PESCOÇO.

O sono merece atenção especial em pacientes com dor.

Dormir não significa apenas “descansar”.

Durante o sono acontecem processos importantes relacionados à recuperação do organismo e à regulação da percepção da dor.

No sono profundo como sono REM e NREM descansa a região cerebral, cabeça e pescoço fazendo também liberação de hormônios.

Quando o sono é insuficiente, fragmentado ou pouco reparador, algumas pessoas podem apresentar:

* Maior sensibilidade à dor

* Menor tolerância aos estímulos dolorosos

* Mais fadiga

* Maior dificuldade de recuperação

* Piora da percepção dos sintomas

* Alterações de humor e concentração

* Vai virando um clico vicioso – sem sono – sem descanso cabeça e pescoço, sem descanso mental- irritabilidade e assim segue.

E existe uma relação de mão dupla:

Dor pode prejudicar o sono.

Sono ruim pode aumentar a sensibilidade à dor.

Por isso, investigar o sono pode ser tão importante quanto avaliar a mandíbula.

Ronco intenso, pausas respiratórias percebidas durante o sono, despertares frequentes e sonolência excessiva durante o dia também merecem investigação específica.

·         OUTROS FATORES PODEM SOBRECARREGAR A REGIÃO OROFACIAL?

Sim. Nem toda dor orofacial está relacionada somente à ATM. Hábitos, comportamentos repetitivos e algumas condições transitórias podem aumentar a demanda sobre músculos e estruturas da face, mandíbula, boca e região cervical.

Alguns exemplos são:

* Manter a boca aberta ou a mandíbula em determinada posição por períodos prolongados

* Tensionar repetidamente a musculatura da boca e da face

* Mascar chicletes com frequência ou por longos períodos

* Morder ou pressionar os lábios e a parte interna das bochechas

* Apertar os dentes ou realizar movimentos mandibulares repetitivos

* Permanecer com respiração predominantemente bucal em determinadas situações

Durante gripes, resfriados, crises alérgicas ou outros processos inflamatórios, congestão nasal, hipersecreção, tosse e a necessidade frequente de eliminar secreções podem modificar temporariamente o padrão respiratório e aumentar a participação de músculos da face, boca, mandíbula, pescoço e musculatura respiratória acessória.

Em algumas pessoas, principalmente quando já existe DTM, dor orofacial, cervicalgia ou maior sensibilidade, essa demanda adicional pode contribuir para tensão, fadiga ou desconforto. Isso não significa que gripe ou respiração bucal sejam necessariamente a causa de uma DTM ou dor OROFACIAL.

Respiração + deglutição + mastigação + fala + mandíbula + musculatura facial + região cervical funcionam de maneira integrada.

·         FATORES PSÍQUICOS PODEM INFLUENCIAR A DOR?

Ansiedade, depressão, estresse, sobrecarga emocional e períodos de maior preocupação podem influenciar a forma como o sistema nervoso percebe e regula a dor. Isso não significa que a dor seja imaginária ou apenas emocional.

Em algumas pessoas, esses fatores podem coexistir com aumento do apertamento, maior tensão muscular, piora do sono, maior sensibilidade à dor e dificuldade de recuperação. Por isso, o estado emocional também pode fazer parte de uma avaliação completa.

·         CERVICALGIA E DOR OROFACIAL

A região cervical possui relação funcional com a cabeça, a face e o sistema mastigatório, musculaturas cervicais auxiliam na abertura e fechamento da boca. Dor cervical, redução da mobilidade e sobrecargas musculoesqueléticas podem coexistir com DTM, dor orofacial e alguns tipos de cefaleia.

Por isso, em determinados pacientes, a avaliação não deve se limitar à mandíbula: ATM, musculatura mastigatória, região cervical, movimento, sono, hábitos e demais fatores relacionados à dor precisam ser considerados em conjunto.

·         E QUANDO A DOR SE TORNA PERSISTENTE OU CRÔNICA?

Na dor persistente ou crônica, o quadro pode envolver mais do que uma estrutura dolorosa isolada. O sistema nervoso pode apresentar mudanças na forma como processa e modula os estímulos dolorosos, enquanto sono ruim, estresse, redução de atividade, medo do movimento e tensão muscular podem contribuir para a manutenção dos sintomas.

Por isso, o tratamento busca reduzir os sintomas e, ao mesmo tempo, identificar e modificar fatores que estejam contribuindo para a persistência da dor.

·         MEDICAÇÕES PSIQUIÁTRICAS PODEM TER PAPEL NO TRATAMENTO DA DOR?

Em alguns pacientes, sim. Algumas medicações originalmente desenvolvidas para condições psiquiátricas também atuam em mecanismos do sistema nervoso envolvidos na modulação da dor e podem ser utilizadas pelo médico em determinadas condições dolorosas, inclusive quando não existe depressão.

A indicação, escolha, dose, possíveis interações e acompanhamento dessas medicações são atribuições médicas. Quando necessário, o cuidado pode envolver psiquiatra ou outro médico responsável pelo tratamento da dor.

O uso dessas medicações não significa que a dor seja 'psicológica'; significa que dor, sono e emoção compartilham mecanismos do sistema nervoso que podem ser considerados no plano terapêutico.

·         A FUNÇÃO DO FISIOTERAPEUTA CERVICOCRANIOMANDIBULAR

A função do fisioterapeuta é juntar as peças do quadro clínico dentro da sua área de atuação: compreender como ATM, músculos, região cervical, movimento, hábitos, sono, respiração e fatores de sobrecarga se relacionam com os sintomas e com a função do paciente.

A partir dessa avaliação, o tratamento fisioterapêutico trabalha de forma sintomatológica e na parte de investigação da causa  e que direcionada aos fatores contribuintes identificados, buscando reduzir a dor, zumbido,  recuperar mobilidade e coordenação, melhorar a função e diminuir sobrecargas.

O objetivo não é apenas aliviar o sintoma naquele momento. É favorecer o melhor equilíbrio funcional possível, orientar estratégias de autocuidado e reduzir fatores modificáveis que possam contribuir para persistência ou recorrência dos sintomas.

Quando uma das peças exige outra área de conhecimento, faz parte da atuação reconhecer essa necessidade e encaminhar ou trabalhar em conjunto com o profissional adequado.

·         QUAL A FUNÇÃO DO OTORRINOLARINGOLOGISTA?

O otorrinolaringologista participa da investigação de sintomas de ouvido, nariz, garganta, respiração e equilíbrio que podem coexistir com dor orofacial e DTM. Sua avaliação é especialmente importante quando existem zumbido, perda ou alteração auditiva, sensação de ouvido tampado, tontura, secreções, obstrução nasal, respiração bucal, ronco ou outros sintomas otorrinolaringológicos. Sobrecarga ex como ronco podem acarretar na sobrecarga de cabeça e pescoço para liberação de via respiratória. Gerando sintomas, como : cefaféia. 

Também ajuda a diferenciar sintomas que podem ter relação funcional com o sistema cervicocraniomandibular daqueles que precisam de investigação otológica, vestibular, nasal ou respiratória específica. Zumbido unilateral ou pulsátil, perda auditiva súbita ou assimétrica e episódios importantes de tontura são exemplos de situações que merecem avaliação médica direcionada.

·         QUAL A FUNÇÃO DO DENTISTA / CIRURGIÃO CRANIOMAXILOFACIAL?

O dentista avalia dentes, periodonto, oclusão, hábitos parafuncionais, desgaste dentário, saúde bucal e estruturas relacionadas ao sistema mastigatório. Quando indicado, pode avaliar e confeccionar dispositivos intraorais, como placas oclusais, sempre de forma individualizada.

O cirurgião craniomaxilofacial atua na avaliação de alterações estruturais e cirúrgicas da face, maxila, mandíbula e ATM, incluindo traumas, fraturas, deformidades, alterações articulares e condições que necessitem investigação ou tratamento cirúrgico. Na maioria dos quadros de DTM, entretanto, priorizam-se inicialmente estratégias conservadoras e reversíveis.

Mediante a artigos, cerca de 5 a 10% dos pacientes precisam necessariamente de uma intervenção cirurgica.

·         E A PLACA PARA BRUXISMO / PLACA OCLUSAL?

A placa não deve ser entendida como tratamento universal para toda DTM, dor orofacial ou bruxismo. Em pacientes selecionados, um dispositivo oclusal pode ser utilizado para proteção dentária e, dependendo do diagnóstico, como parte de uma estratégia terapêutica conservadora.

Antes de indicar uma placa, é importante responder: qual é o diagnóstico? Existe bruxismo ou apertamento? Há desgaste ou risco para os dentes? Existe componente muscular ou articular? Como está a oclusão? Qual é o objetivo específico da placa? Tem ronco? Isso pode sufocar o paciente !

A placa também não substitui a investigação dos fatores que podem estar mantendo o quadro, como sobrecarga muscular, hábitos, alterações do sono, fatores emocionais, cervicalgia ou outras condições associadas.

·         QUANDO A PLACA PODE NÃO SER INDICADA OU PRECISA SER REAVALIADA?

Não existe uma única lista de contraindicações válida para todos os tipos de placa. A indicação depende do diagnóstico, do desenho do dispositivo e da avaliação odontológica. De modo geral, não se deve usar placa por conta própria, sem diagnóstico e acompanhamento, nem manter um dispositivo que esteja provocando piora importante da dor, alteração funcional, desconforto persistente ou mudanças indesejadas na mordida.

Dispositivos que alteram a oclusão de maneira irreversível não devem ser usados rotineiramente para tratar DTM. Placas mal adaptadas, sem acompanhamento ou utilizadas para uma indicação inadequada podem precisar de ajuste, substituição ou suspensão pelo dentista responsável.

Por isso, usar placa não significa que todos os fatores do quadro estejam sendo tratados. A pergunta não é apenas “usa placa?”, mas também “por que usa, qual o objetivo, quem indicou e como o paciente está respondendo?”

·         QUAL O BENEFÍCIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR?

Dor orofacial, DTM, cervicalgia, cefaleia, zumbido e dor crônica podem envolver diferentes sistemas e fatores. Por isso, alguns pacientes se beneficiam de uma abordagem multidisciplinar.

Fisioterapeuta cervicocranomandibular, dentista, equipe médica, psiquiatra, Otorrinolaringologia, psicologia  e outros profissionais, quando indicados, podem atuar de forma complementar, cada um dentro de sua competência.

O benefício está em não concentrar todo o tratamento em uma única estrutura ou em um único sintoma. Ao integrar as informações, é possível identificar melhor fatores físicos, funcionais, comportamentais, emocionais, do sono e condições associadas que estejam interferindo na recuperação.

Minha função dentro desse processo é ajudar a juntar essas peças, acompanhar a evolução funcional e integrar os achados da fisioterapia ao cuidado multidisciplinar. O objetivo é buscar uma recuperação mais consistente, melhorar a função e reduzir fatores modificáveis relacionados à manutenção ou recorrência dos sintomas.

·         O TRATAMENTO NÃO É TRATAR SINTOMA, MAS A CAUSALIDADE!

Uma abordagem individualizada pode envolver:

ATM

→ mobilidade, função e controle do movimento

Musculatura

→ redução de sobrecarga e recuperação da função

Região cervical

→ mobilidade, controle e fatores musculoesqueléticos associados

Hábitos

→ identificação de apertamento e comportamentos que aumentam a carga sobre o sistema

Sono

→ identificação de fatores que podem favorecer a persistência da dor

Educação em dor

→ entender o quadro reduz medo e ajuda o paciente a participar ativamente da recuperação

Tratamento Fisioterapêutico

→ recuperação gradual da mobilidade, coordenação, função, tratamento sintoma/causa.

Quando necessário, o acompanhamento pode ser realizado em conjunto com outros profissionais.

·         UMA DOR PODE TER MAIS DE UM FATOR ENVOLVIDO

Imagine um paciente que apresenta:

Refluxo e despertares noturnos

↓

Sono pouco reparador

↓

Maior sensibilidade à dor

↓

Apertamento e sobrecarga muscular coexistentes

↓

Dor na face e região temporal

↓

Piora da função mandibular e da qualidade de vida

Esse exemplo não significa que todas as pessoas seguirão essa sequência.

Ele mostra por que, na dor orofacial, olhar apenas para o ponto onde dói pode não ser suficiente.

·         O OBJETIVO É ENTENDER O SEU QUADRO

Cada paciente possui uma combinação diferente de fatores.

Por isso, a avaliação busca responder:

Acorda a noite?

A dor é predominantemente muscular?

Tem algum fator psíquico?

Sobrecarga oclusal?

Existe envolvimento articular?

É uma DTM mista?

A cefaleia possui relação com a função mandibular?

Existem sintomas como zumbido?

Como está o sono?

Usa placa?

Depressão ou ansiedade?

Por que placa?

Há apertamento ou outros fatores de sobrecarga?

Existem outras condições que precisam ser investigadas ou encaminhadas?

Há demanda grande de trabalho?

Tem cervicalgia ou limitação dos movimentos do pescoço?

Existem hábitos repetitivos, como mascar chicletes, morder os lábios ou manter a boca tensionada?

Há alterações respiratórias, congestão, hipersecreção ou respiração bucal?

A dor é persistente ou crônica?

Utiliza alguma medicação para sono, ansiedade, depressão ou modulação da dor?

A partir dessas respostas, o tratamento pode ser direcionado de forma mais individualizada.

É preciso entender músculos, articulação, estado psíquico, movimento, sono, hábitos, fisiologia e morfologia do corpo e os diferentes fatores que podem influenciar o sistema de dor e a regularização da dor.

Dra. Priscila Ferreira

Fisioterapia Cervicocraniomandibular

@drapriscilaferreiraface @instituto_face

31-991579366

DTM • Dor Orofacial • Cefaleias e enxaquecas • Zumbido • Bruxismo • Cervicalgias • câncer

 • Patologias de cabeça e pescoço